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經典案例
恙螨叮咬致死屬意外傷害 保險公司應給付保險金
 

夏建飛

【案情】

2016年4月18日,楊某為自己投保一份無憂意外傷害保險,受益人為其子陳某。2016年9月16日,楊某被恙螨叮咬,入醫院治療,次日死亡。居民死亡醫學證明書載明,楊某直接死亡原因為膿毒性休克,引起的疾病為恙蟲病。陳某訴至法院,要求保險公司給付保險金。

【評析】

一種意見認為,恙蟲病屬于傳染性疾病,根據保險合同“因疾病所致傷害不屬于保險責任范圍”的約定,應駁回原告的訴訟請求。筆者認為,恙螨的叮咬無疑屬于外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件,正是因為恙螨的叮咬才導致被保險人死亡,故保險公司應承擔保險責任。

1.對保險合同格式條款的理解應有利于被保險人和受益人

格式條款的使用,一方面符合保險合同大量、重復性使用的實際,具有簡化締約手續、降低交易成本、提高社會整體生產效率的優勢;但另一方面,由于保險人的優勢地位,格式條款往往容易限制投保人的締約自由,造成締約的實質不公,如不合理地擴大保險人的免責事由等。故保險法從維護公平、?;と跽叩慕嵌瘸齜?,對格式條款的解釋作出了相應的限制,即“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。

2.恙螨叮咬導致的死亡屬于保險合同約定的意外傷害

恙蟲病,又名叢林斑疹傷寒,是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染性病,其傳播媒介為恙螨。根據醫學理論,如果不被恙螨叮咬,人體本身并不會患恙蟲病。故恙螨叮咬導致患恙蟲病死亡,完全符合合同約定的“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。因此,當保險人與保險受益人對保險合同格式條款約定的“意外傷害”理解出現爭議時,應采用有利于被保險人和受益人的解釋。并且,該解釋也完全符合“意外傷害”格式條款的通常理解。

3.保險人承擔意外傷害責任符合保險法上歸責的“近因原則”

近因原則,是現代保險法上確定承擔賠償責任的一項基本原則,即造成保險標的損失的最直接、最有效的原因為保險人承保范圍內的保險事故時,保險人應當承擔賠償責任。本案中保險標的為投保人的生命和健康,而無憂意外傷害保險的承保范圍為意外傷害。本案現有證據足以證明楊某死亡的直接原因系恙螨叮咬后患恙蟲病,而恙螨叮咬符合承保范圍內的意外傷害,且系導致保險標的損失(即投保人死亡)的主要的、直接的原因,故保險公司不能免責,應承擔意外傷害保險責任。

(作者單位: 重慶市永川區人民法院)

(責任編輯:金燕)
 
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